Demande de consultation

Formulaire de demande de consultation individuelle

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Date de naissance

Motifs de consultation (3 éléments maximum) * Obligatoire

Accès hyperphagique (hyperphagie boulimique)

Accompagnement relié à une chirurgie bariatrique

Accompagnement relié à une médication visant la régulation du poids

Trouble alimentaire et sport de performance

Autre type de désordre alimentaire (dépendance alimentaire, alimentation émotionnelle, grignotage compulsif, obsessions alimentaires, etc.)

Préoccupation excessive par rapport au poids et l'image corporelle

TDAH et compulsions alimentaires

Maladies chroniques ou syndromes pouvant être reliés à un excès de poids (diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle, syndrome de l'apnée du sommeil, syndrome des ovaires polykystiques)

Maladie coeliaque

Syndrome de l'intestin irritable

*Sachez que toutes les informations transmises seront traitées de façon strictement confidentielle conformément au Code de Déontologie de l'ODNQ.

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Vous souhaitez tout de suite prendre rendez-vous. C'est possible. Consultez la page GOrendezvous du CEPIA pour réserver votre première rencontre d'évaluation en nutrition.

Tarifs

Évaluation nutritionnelle

120$ pour 50 minutes

Suivi nutritionnel

120$ pour 50 minutes

Des reçus valables auprès des assurances et des impôts sont émis à chaque rencontre.
Le nombre de rencontres requises pour voir une amélioration, voire un rétablissement, varie d'un individu à l'autre.

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Stéphanie Desharnais-Dion

diététiste-nutritionniste, 6306

stephanie.desharnais-dion.1@ulaval.ca

Tél : (418) 478-8521

2440 boulevard Hochelaga

suite 2800

Québec, QC

G1V 0A6

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